摘要：儿童外伤性癫痫是小儿颅脑外伤后一种严重并发症，常常反复发作，部分可发展成为难治性癫痫。神经元结构及血脑屏障的破坏、神经递质改变、铁离子引发的质子过氧化反应等在外伤性癫痫发病过程中起到一定作用。

       儿童外伤性癫痫是小儿颅脑外伤后一种严重并发症，常常反复发作，部分可发展成为难治性癫痫。脑组织直接损伤、受压、异物刺激、感染、脑组织瘢痕形成等，导致神经元过度放电，从而引发癫痫发作。神经元结构及血脑屏障的破坏、神经递质改变、铁离子引发的质子过氧化反应等在外伤性癫痫发病过程中起到一定作用。

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　　外伤性癫痫的分型

　　外伤性癫痫是颅脑外伤中比较常见的并发症之一，创伤的性质、部位以及严重程度在癫痫发生过程中具有重要的作用。根据外伤性癫痫发病潜伏期不同，临床可将其分为即刻癫痫发作、早发性外伤性癫痫及晚发性外伤性癫痫三种。小儿外伤后癫痫预后较成人好，如不出现癫痫持续状态，预后一般良好。

　　即刻癫痫发作，可能与脑实质损伤、颅内出血、凹陷骨折压迫或局部脑组织缺血、水肿及生化改变有关。儿童脑外伤后即刻癫痫发病率明显高于成年人，常为部分性癫痫发作，且儿童外伤后即刻癫痫明显具有以下两个特点：

　　①轻度颅脑损伤也可诱发癫痫，

　　②原发性颅脑损伤不重，也可引起癫痫持续状态，其发生率明显高于成人。

　　早发性外伤性癫痫发生在脑外伤后2周内，多因脑组织挫裂伤、颅内出血、脑水肿肿胀及软化等病理改变有关，特别是大脑皮质额-顶中央区的损伤尤易出现癫痫，其次，颞叶内侧的损伤，包括海马、杏仁核等癫痫的易发区，可因损伤而引起神经细胞的微小化学改变、代谢紊乱和电生理变化而导致癫痫发作。

　　晚发性外伤性癫痫发生在脑外伤2周以后，往往呈重复性或习惯性发作，此类癫痫的发病很难预料，颅脑外伤后遗忘症状延长及早期曾有过抽搐的病人，较易发生晚期癫痫；火器伤、开放性颅脑损伤等由于硬脑膜破裂、脑实质挫碎及异物存留机会较多，更易导致癫痫；半数以上的晚期癫痫都出现在伤后1年内，约有1/5的病人是在伤后4年始有发作，后者常较顽固；晚期外伤性癫痫的发作类型大多为局部性发作，约占40%，颞叶癫痫约占25%；其原因常与脑膜脑瘢痕、脑内囊肿、脑穿通畸形、脑脓肿及颅内血肿、异物、骨折片有关，由于这些病变压迫、牵拉和刺激邻近的正常或部分损伤的脑组织，则引起神经细胞痫性放电，而致癫痫发作。

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　　外伤性癫痫发病机制

　　外伤性癫痫发病机制复杂，与颅脑损伤后血-脑屏障破坏、神经细胞结构和功能破坏、胶质增生以及生物化学改变有关。??

　　神经元结构和功能破坏：无论是原发性或继发性脑损伤，均可造成神经元本身、周围胶质细胞受损，从而促进神经元过度放电，这种改变可为局限性如开放性损伤、贯通伤，也可为广泛性的，如弥漫性轴索损伤。

　　瘢痕形成及胶质增生：外伤后脑膜脑瘢痕主要为胶原纤维、星型细胞和硬脑膜血管组成，脑瘢痕和正常脑组织之间缺乏毛细血管，因此常有缓慢的皮质萎缩，加上胶质增生而产生致痫灶。

　　血液循环改变：是引起癫痫放电的一个主要原因，急性脑出血后，脑内血液循环紊乱，脑细胞缺氧和葡萄糖供给不足，代谢产物蓄积，导致急性癫痫发作；脑水肿和脑疝引起海马、杏仁核缺血缺氧，形成慢性癫痫病灶。

　　生物化学改变：致痫灶处的大脑皮质发作期间存在乙酰胆碱结合力障碍、谷氨酸代谢消失、恢复和维持细胞膜内外钾离子浓度梯度的能力障碍缺陷；皮质挫伤后红细胞渗出、溶血及血红蛋白沉积，铁离子以及转铁蛋白分解成含铁血黄素，是外伤性癫痫的主要生理特征。

　　血-脑脊液屏障破坏、神经元和神经胶质关系的破坏、脂质过氧化等亦是外伤性癫痫的机制之一。外伤性癫痫手术中还发现脑膜瘢痕组织形成多个囊腔，皮质局限性凹陷，囊壁胶质增生，新生蛛网膜覆盖于皮质表面，边缘包绕胶质瘢痕，其中有肿胀、玻璃样变性的星形胶质细胞。如为颅骨凹陷或其它异物引起病灶，在异物周围有明显炎性细胞浸润，被撕裂的硬脑膜碎片中的结缔组织增生，与脑组织中星形细胞和新生血管系统粘合在一起形成瘢痕，瘢痕、胶质增生等亦是外伤性癫痫发生的结构基础。

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　　颅脑损伤部位与癫痫发作类型的关系

　　外伤性癫痫发作与损伤部位密切相关，损伤部位不同有明显不同类型的癫痫发作形式，虽说任何部位脑损伤均可引起癫痫发作，但最容易引起癫痫发作的部位是中央前后回以及临近皮质区域。中央区的脑损伤多发生部分性发作，额叶损伤多发生全身发作，颞叶损伤多发生复杂部分性发作；右侧脑损伤为主者，出现痉挛发作、意识丧失、左侧面部及肢体抽搐、头眼偏转、精神障碍、幻觉或全身强直发作；左侧脑损伤为主者意识障碍出现早，右侧肢体抽搐、全身强直痉挛发作、失神、失语、强迫性记忆、思维和感觉障碍，甚至持续性发作。

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　　外伤性癫痫的药物治疗

　　儿童外伤性癫痫治疗主要有非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗原则与成人外伤性癫痫治疗原则基本相当，但儿童年龄跨度大、生理特殊性决定其用药需慎重选择：

　　①婴幼儿期癫痫治疗应注意药物的安全性，新生儿和小婴儿的肝、肾功能发育尚未完全成熟，对药物的代谢和排泄能力差，药物在体内半衰期长，容易蓄积中毒；而婴幼儿至学龄前期，其体内药物代谢速率快，半衰期短，因此应在血药浓度监测下根据临床疗效调整剂量，并注意监测药物不良反应，定期查肝、肾功能及血常规等，尤其应注意丙戊酸钠在2岁以下儿童发生肝损害的危险性。

　　②学龄前期和学龄期儿童癫痫治疗应注意药物对认知功能的影响：学龄前期和学龄期是大脑发育的高峰期，其功能更易受影响。传统AEDs（如苯巴比妥和苯妥英）与癫痫患儿的学习、注意和记忆障碍有关，治疗用药中需注意。

　　③青春前期和青春期癫痫治疗应注意其生长发育：青春前期和青春期癫痫药物治疗要特别注意AEDs对癫痫患儿生长发育的影响，要考虑其长期治疗的安全性，特别是在对体重、内分泌和骨代谢等方面的影响。

　　总而言之，儿童外伤性癫痫用药过程中需要特别注意以下几个原则：

　　①尽量选用常用而安全有效药物、从小剂量开始逐渐加量、直至完全控制发作；

　　②在单一用药无效情况下再联合用药；

　　③告知患儿家属督促患儿一定要长期、规律用药；

　　④具体用药品种、药量以及停药等必须在医师指导下进行。

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　　外伤性癫痫的手术治疗

　　外伤引起癫痫的病变多种多样，根据异常放电来源可将需手术治疗分为两类：一类是指对大脑皮质起刺激作用的病变，该类型是因病变直接通过机械刺激皮质敏感区域，敏感区域虽为异常放电的发源处，但其本身并不形成固定的致痫灶，因此手术中仅解除机械刺激即可；如凹陷性骨折的复位、颅内异物除去术。原发病变如脑挫裂伤、颅骨凹陷等没有及时处理，其在原有的机械刺激作用下可进展成为对脑组织影响更大的病变，即为第二种类型，该类型的共同特征在于除原来病变外，都有不同程度的脑组织瘢痕形成，脑组织内有固定的致痫灶存在。

　　手术适应症和禁忌症：

　　①最适宜采用手术治疗的是部分性癫痫，经术前评估，有明确致痫灶。

　　②长期药物治疗无效，发展成为难治性癫痫者，可考虑手术。

　　③患儿家属能理解手术意义及效果，且告知术后仍需服用抗癫痫药物。

　　④如患儿已有严重神经功能障碍或一般情况差，不能耐受手术，则应慎重考虑手术。

　　⑤如致痫灶在重要神经功能区，需结合术前评估慎重选择手术方式。

　　外伤性癫痫的手术治疗成败主要取决于能否准确定位并切除致痫灶。致痫灶的定位包括术前定位和术中定位。CT、MRI和fMRI等影像学检查已成为术前寻找致痫灶的常用方法，特别是成像时间和空间分辨率均较高的fMRI，可清晰地显示致痫灶与邻近重要皮质功能区的位置关系，但是决定手术方式的最终定位方法仍然是术前EEG、术中皮质和深部电极的监测。对于开放性脑损伤因为癫痫再次手术者，因尽量选用原切口，且术中需将骨窗周围的瘢痕和硬脑膜剥离。切开硬脑膜后必须在神经电生理监测下再次确定致痫灶位置，在皮质脑电图描记下行病灶及致痫灶切除。如术中见有黄变组织、肉芽肿、小囊腔形成、囊腔内积血、积液、积脓、多脑回、小脑回等均应充分切除，如病变在非功能区，切除范围可适当扩大，如病变在重要功能区，切除范围以最小限度为宜。如果致痫灶在脑组织瘢痕周围，则将瘢痕组织连同周围脑组织一并切除，至瘢痕周围2-3cm为止。不管术中采用何种手术方式，在结束脑部操作前都需重复作皮质脑电描记，避免致痫灶遗漏。另外，术后仍需正规抗癫痫药物治疗一段时间，儿童年龄跨度大，大脑处于发育当中，不同年龄段脑发育、认知等均有明显差异，具体每位患儿是否需要手术以及选用何种手术方式，必须慎重结合患儿年龄、创伤部位、癫痫发作类型、用药治疗效果以及全面的术前致痫灶的评估等来确定。